La parité en matière de santé mentale dans la couverture d’assurance maladie est un outil puissant pour les familles de personnes autistes. Bien comprise et mise en œuvre, elle peut aboutir à un meilleur accès au traitement ABA, à des listes d’attente plus courtes et à moins de refus de réclamation.
Qu’est-ce que la parité ?
Les lois fédérales et étatiques empêchent les régimes d’assurance d’offrir des prestations médicales et chirurgicales plus avantageuses que les prestations de santé mentale et comportementale qu’elles offrent. Cet équilibre entre la manière dont les prestations médicales et chirurgicales et les prestations de santé mentale et comportementale sont traitées par les compagnies d’assurance est appelé « parité ».
Histoire juridique
Au niveau de l'État, la législature du New Jersey a été l'un des premiers organismes d'État à reconnaître et à répondre au besoin de parité en matière de santé mentale dans l'assurance maladie. À la fin des années 1990, les prestataires d’assurance maladie opérant dans l’État pouvaient légalement proposer des régimes offrant une couverture moins bonne pour les problèmes de santé mentale – comme l’autisme – que pour les problèmes médicaux. Par exemple, un régime qui aurait pu couvrir la dialyse pour une maladie rénale, un traitement qui était la norme de soins généralement acceptée pour cette maladie, pourrait exclure le traitement par ABA pour traiter l'autisme, même si l'ABA était également la norme de soins généralement acceptée pour cette maladie. autisme.
Cela a changé en 1999, lorsque le New Jersey a adopté la loi sur les maladies mentales d'origine biologique (BBMI), PL 1999, ch. 106. La loi BBMI stipulait que tous les régimes de couverture maladie individuels et en petits groupes du New Jersey qui offraient des prestations pour frais médicaux devaient également couvrir les « maladies mentales d'origine biologique » (l'autisme était l'une des maladies répertoriées) et que les assureurs ne pouvaient pas couvrir les frais médicaux. appliquez différentes quotes-parts, franchises ou limites de prestations à ces BBMI.
Cette nouvelle exigence était capitale pour le paysage du traitement de l'autisme du New Jersey. Il a supprimé bon nombre des raisons avancées pour les refus de demandes de thérapie physique, d'ergothérapie et d'orthophonie pour les personnes autistes. Cependant, les demandes de thérapie ABA ont continué à être fréquemment refusées.
La parité aujourd'hui
La parité dans ce contexte a été officialisée lorsque le gouvernement fédéral a adopté la Loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie, également communément appelée MHPAEA. Lorsque la MHPAEA a été promulguée pour la première fois, elle ne s’appliquait qu’aux régimes de santé des grands groupes. Depuis, il a été étendu par la loi sur les soins abordables pour s'appliquer à presque tous les régimes de santé.
La règle générale de la MHPAEA est la suivante :
Il ne peut y avoir aucune limitation sur les traitements de santé mentale ou comportementale s'il n'y a pas de telle limitation sur la quasi-totalité des prestations médicales et chirurgicales de la même catégorie.
Les catégories ne sont pas petites. Il s’agit plutôt de catégories vastes et vastes qui incluent de nombreux traitements différents pour une grande variété de maladies et d’affections. Les catégories qui sont soumises au critère de la « quasi-totalité » énoncé ci-dessus sont :
- patient hospitalisé en réseau
- patient hospitalisé hors réseau
- ambulatoire en réseau
- ambulatoire hors réseau
- urgences dentaires.
- médicaments sur ordonnance
Exemples
Participation des parents
La thérapie ABA est presque toujours un traitement ambulatoire et relève de la catégorie ambulatoire en réseau ou hors réseau (en fonction de l'état du réseau de votre organisation prestataire de thérapie ABA). En appliquant le concept de parité à la thérapie ABA, un porteur ne peut pas traiter la thérapie ABA différemment de la manière dont il traite la quasi-totalité des traitements ambulatoires médicaux ou chirurgicaux. Si vous étiez confronté à un refus de réclamation pour un traitement ABA, vous pourriez vous poser la question : « Mon opérateur imposerait-il la même restriction de traitement pour un problème médical ambulatoire, comme la chimiothérapie ? »
Si la réponse à cette question est « non », alors la limitation du traitement ou le refus de réclamation peut violer la MHPAEA.
En suivant cet exemple, imaginez qu'une compagnie d'assurance maladie impose une exigence de participation des parents pour la couverture ABA. Les parents d'un enfant autiste de 14 ans l'inscrivent à une thérapie ABA, mais les demandes sont refusées car aucun parent n'était présent et ne participait pendant les heures de traitement. En utilisant les questions ci-dessus, une analyse MHPAEA pourrait demander : « le porteur refuserait-il le traitement de chimiothérapie à un jeune de 14 ans simplement parce que le parent n'était pas dans la pièce avec lui pendant la perfusion ? » Si la réponse est « non », alors la demande d’ABA pourrait avoir été refusée à tort, en violation de la MHPAEA.
Plafonds en dollars ou en visites
Un autre exemple de violation potentielle de la MHPAEA serait le plafonnement des dollars ou des visites sur le traitement. Par exemple, un assureur peut écrire dans sa police qu'il n'autorise qu'une couverture de thérapie ABA de 25,000 50 $ pour cinquante (XNUMX) séances d'ABA au cours d'une année de régime donnée. Ou, dans un exemple similaire, même si un plafond en dollars n'est pas explicitement écrit dans les documents de police, un assureur peut refuser une réclamation en affirmant que le traitement du membre a dépassé un montant en dollars fixé en interne pour le traitement thérapeutique ABA.
En appliquant le test MHPAEA, nous nous demanderions : « ce plan comporte-t-il également un plafond en dollars/visite sur la quasi-totalité des prestations médicales et chirurgicales de la même catégorie ? » N’oubliez pas qu’il s’agit de catégories vastes et vastes, comme les « soins ambulatoires en réseau ». La réponse est presque certainement « non ».
Ce type de violation de la MHPAEA est facile à repérer et, heureusement, est devenu moins fréquent à mesure que les transporteurs se conforment davantage aux lois fédérales et étatiques sur la parité en matière de santé mentale.
Exclusion de l'ABA
L’une des principales questions qui reste est de savoir si l’exclusion totale de la thérapie ABA d’un plan donné viole la MHPAEA.
Il existe un argument convaincant selon lequel, oui, une exclusion totale de l’ABA viole probablement les règles sur la parité en matière de santé mentale et comportementale. La thérapie ABA est la norme de soins généralement acceptée pour les troubles du spectre autistique. Par conséquent, pour réussir le test MHPAEA, un plan de santé commercial qui exclut la thérapie ABA devrait également exclure la norme de soins généralement acceptée pour la quasi-totalité des soins ambulatoires de la même catégorie.
Il serait presque impossible de trouver un plan commercial contemporain avec ces exclusions radicales, il va donc de soi qu'un plan avec une exclusion totale de l'ABA pour l'autisme viole la MHPAEA.
Résumé des exemples courants
| Limitation du traitement | Réponse | |
|---|---|---|
| Plafond en dollars Limite de sessions | Les plafonds monétaires et les limites de sessions sont des limitations quantitatives de traitement qui violent probablement la MHPAEA. | |
| Nécessitant des outils d'évaluation spécifiques (par exemple ADOS-2, ADI-R, CARS-2) avant de financer un traitement | Bien que chacune de ces évaluations soit largement utilisée, aucun outil d’évaluation spécifique n’est requis pour un diagnostic valide. En fait, la recherche soutient l’idée qu’un ADOS-2 n’est pas nécessaire pour établir un diagnostic précis et que la décision de l’administrer devrait être prise par le diagnostiqueur. |
|
| Exclusion générale de la thérapie ABA du plan | La thérapie ABA est la norme de soins généralement acceptée pour les interventions en autisme financées par l’assurance. Ce plan exclut-il les traitements qui constituent la norme de soins généralement acceptée pour la quasi-totalité des prestations médicales et chirurgicales ambulatoires ? Si ce n’est pas le cas, il s’agit probablement d’une violation de la MHPAEA. |
Comment faire appel d'une violation de la MHPAEA
Une fois que vous savez à quoi ressemble une violation de la MHPAEA, que pouvez-vous faire ? Comme pour tout refus d’assurance, vous pouvez faire appel.
Nous pouvons également vous aider. Si vous souhaitez parler avec un membre de notre équipe des services d'information, veuillez nous appeler 800.4.AUTISME ou à nous envoyer un courriel à information@autismnj.org. Bien que nous ne puissions pas offrir de conseils juridiques ni déposer d'appel en votre nom, notre équipe d'assistance téléphonique compétente et compatissante peut vous aider à comprendre les concepts énoncés dans cet article et vous donner des références utiles et ciblées vers des professionnels qui pourraient être en mesure de prendre une décision plus approfondie. rôle actif.
Ce projet est co-parrainé par le Fondation du barreau de l'État du New Jersey et rendu possible grâce au financement du Fonds IOLTA du Barreau du New Jersey. Pour plus d'informations sur les autres activités liées au droit de la Fondation, veuillez appeler le 1-800-FREE-LAW ou visitez la Fondation au njsbf.org.
