Los reguladores de seguros protegen a los consumidores, hacen cumplir las leyes y regulaciones de seguros y actúan como un recurso para las compañías de seguros. Garantizan que los consumidores tengan acceso al tratamiento médicamente necesario y crean orientación sobre las regulaciones y leyes de seguros.
Si surge una disputa sobre cómo se redactó un plan de seguro o cómo se aplica ese plan, un regulador puede intervenir para resolver la disputa. Un regulador también puede dar una idea de si un plan se ajusta a requisitos legales, a veces complicados, relacionados con cuestiones de cobertura.
En el mundo del tratamiento del autismo, la cobertura del seguro de la terapia de Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA) es fundamental para estas conversaciones, reclamos y conflictos.
¿Qué regulador tiene poder sobre qué plan?
Su plan de salud determina quién es su regulador principal.
Completamente asegurado
Planes totalmente asegurados, al igual que los planes que muchas personas obtienen a través de su pequeño empleador (generalmente menos de 50 empleados), son planes en los que las compañías de seguros pagan las reclamaciones.
Los planes totalmente asegurados deben seguir la ley del estado en el que se venden, generalmente el estado donde el empleador tiene su sede. Como resultado, para los planes totalmente asegurados, el regulador principal es el departamento de seguros de ese estado. Para muchos empleos de Nueva Jersey, eso significa que Departamento de Banca y Seguros (DOBI) regula los planes.
Autofinanciado
Debajo de plan autofinanciado, un empleador cobra las primas de sus propios empleados y paga las reclamaciones él mismo.
Una compañía de seguros puede estar involucrada, pero normalmente sólo para procesar las reclamaciones como un “tercero administrador”, no para reembolsar ni pagar el tratamiento. Estos planes no están sujetos a la misma supervisión de los departamentos de seguros estatales que los planes vendidos por las compañías de seguros. En cambio, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL) suele regular los planes autofinanciados. Nueva Jersey tiene dos oficinas regionales del DOL, uno que se ocupa del norte de Jersey y otro del sur de Jersey.
Puede utilizar esta tabla para ayudar a identificar su regulador:
| Mi plan | Mi regulador |
|---|---|
| Plan totalmente asegurado patrocinado por el empleador Un plan individual adquirido a través de nj.gov/getcoverednj | El departamento estatal de banca y seguros donde se compra la póliza de seguro. Para muchos trabajos en Nueva Jersey, ese es el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey (DOBI). Para presentar una queja ante DOBI, haga clic aquí >> |
| Plan autofinanciado | El Departamento de Trabajo de Estados Unidos (DOL). Encuentre la oficina más cercana a usted por haciendo clic aquí>> También puede comunicarse con el DOL Administración de Servicios de Beneficios para Empleados (EBSA) enviando este formulario. o llamando al 866.444.3272. El personal de EBSA puede guiarlo a través del proceso de presentar su queja al seguro. |
| NJ FamilyCare (Medicaid) | Centros de servicios de Medicare y Medicaid Presentar una queja en línea haciendo clic aquí>> o por teléfono llamando al 800.985.3059 |
¿Cuándo contactar al regulador?
Una buena pauta sobre cuándo comunicarse con su regulador de seguros es si siente que una compañía de seguros no cumple con las reglas. Eso puede tomar muchas formas. Podría parecer un transportista que no parece seguir sus propias reglas. Es posible que la aseguradora haya aplicado sus políticas de manera incorrecta y haya negado indebidamente su reclamo ABA de una manera que no se resolvió en el proceso de apelación.
También es posible que desee comunicarse con su regulador de seguros si ve un patrón de denegaciones, ninguna de las cuales por sí sola viola necesariamente la ley, pero en conjunto son injustas o ilegales. Por ejemplo, una aseguradora podría denegar un reclamo por 25 horas de terapia ABA por semana para el niño A y aprobar otro reclamo por 15 horas de terapia ABA por semana para el niño B, ninguno de los cuales por sí solo es ilegal. Sin embargo, si esa aseguradora rechazó todos los reclamos por terapia ABA donde el plan de tratamiento solicitó un reembolso por 25 horas por semana pero aprobó cada reclamo por 15 horas, eso podría constituir una política implícita de la aseguradora para limitar los beneficios del tratamiento de una manera que discrimine tratamiento de salud conductual y, como resultado, viola la ley.
La conclusión: al presentar una queja ante un regulador de seguros, ésta debe incluir información sobre cómo la compañía de seguros está actuando ilegalmente o comportándose de manera injusta.
Puede obtener más información sobre cómo identificar posibles prácticas de seguros ilegales e injustas viendo nuestra seminarios web conoce tus derechos, visitando nuestro centro de segurosy revisando los recursos al final de este artículo.
Comience con la compañía de seguros
Si usted es un padre que busca la terapia ABA para su hijo, el regulador de seguros probablemente no debería ser su primera parada cuando encuentre un problema. Si cree que su compañía de seguros no sigue sus propias reglas, un buen primer paso podría ser comunicarse con el departamento de servicios para miembros de su aseguradora. Si no ha intentado resolver el problema con su compañía de seguros primero, ya sea de manera informal comunicándose con el departamento de servicios para miembros que figura en su tarjeta de seguro o más formalmente apelando una denegación de reclamo, un regulador probablemente lo dirigirá nuevamente a su compañía de seguros.
Si usted es proveedor de terapia ABA, acudir directamente a un regulador podría ser un error. Sin primero hacer un esfuerzo de buena fe para seguir los procesos de la compañía de seguros para reclamos o apelaciones, es poco probable que el regulador tome alguna medida. Además, presentar una queja ante un regulador sin intentar primero resolver las cosas utilizando los canales adecuados que ofrece la compañía de seguros puede deteriorar cualquier relación que haya establecido con la compañía de seguros.
Recursos Útiles
Como parte de su función de ayudar a todos –tanto a los consumidores como a los pagadores– a tomar decisiones acertadas e informadas en torno a los seguros de salud, los reguladores con frecuencia crean y distribuyen recursos pragmáticos y fáciles de digerir sobre las regulaciones de los seguros de salud. A continuación, hemos incluido enlaces a centros de recursos federales y estatales, junto con enlaces directos a algunos de los materiales más relevantes sobre la cobertura sanitaria de la terapia ABA.
Materiales de reguladores
- Servicios de Protección al Consumidor del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey (DOBI)
- Preguntas frecuentes sobre la administración de seguridad de beneficios para empleados
Otros materiales útiles
- Autismo de Nueva Jersey Centro de seguros
- Si está interesado en la Ley de paridad en salud mental y equidad en adicciones (MHPAEA) y su aplicación a la terapia ABA, lea el artículo de Autism New Jersey sobre MHPAEA.
- El manual de autorizaciones y apelaciones de la ABA publicado por Centro de recursos legales sobre autismo – la información sobre los reguladores comienza en la página 28
- El Foro Kennedyla publicación, La guía de apelaciones de seguros médicos
- El Foro Kennedy Comparte tu formulario de historia – El Foro Kennedy recopila historias de miembros para dar forma a las políticas públicas e influir en la legislación con la esperanza de, en última instancia, aumentar la paridad de la salud mental en la cobertura de seguros.
Para obtener ayuda para solucionar problemas de seguros, llame a nuestro Línea de ayuda 800.4.AUTISMO o envíe un correo electrónico a nuestro personal de la línea de ayuda a información@autismonj.org.
Este proyecto está copatrocinado por la Fundación del Colegio de Abogados del Estado de Nueva Jersey y es posible gracias a la financiación del Fondo IOLTA del Colegio de Abogados de Nueva Jersey. Para obtener más información sobre otras actividades legales de la Fundación, llame al 800.FREE.LAW o visite la página de la Fundación en njsbf.orgLos reguladores protegen a los consumidores, hacen cumplir las leyes y regulaciones de seguros y actúan como un recurso para las compañías de seguros al crear una guía clara sobre regulaciones y leyes.