Ley de Paridad de Salud Mental y del Comportamiento
24 de julio de 2024
La paridad de salud mental en la cobertura del seguro médico es una herramienta poderosa para las familias de personas con autismo. Si se entiende y se pone en práctica adecuadamente, puede dar lugar a un mejor acceso al tratamiento ABA, listas de espera más cortas y menos denegaciones de reclamaciones.
¿Qué es la paridad?
Tanto las leyes federales como estatales impiden que los planes de seguro ofrezcan beneficios médicos y quirúrgicos más favorables que los beneficios de salud mental y conductual que brindan. Ese equilibrio entre la forma en que las compañías de seguros tratan los beneficios médicos y quirúrgicos y los beneficios de salud mental y conductual se llama "paridad".
Historia legal
A nivel estatal, la Legislatura de Nueva Jersey fue uno de los primeros organismos estatales en reconocer y responder a la necesidad de paridad de salud mental en el seguro médico. A finales de la década de 1990, los proveedores de seguros médicos que operaban en el estado podían ofrecer legalmente planes que tuvieran peor cobertura para afecciones de salud mental (como el autismo) que para afecciones médicas. Por ejemplo, un plan que podría haber cubierto la diálisis para la enfermedad renal, un tratamiento que era el estándar de atención generalmente aceptado para esa afección, podría excluir el tratamiento de la terapia ABA para tratar el autismo, aunque ABA también fuera el estándar de atención generalmente aceptado para autismo.
Eso cambió en 1999, cuando Nueva Jersey aprobó la ley de Enfermedades Mentales de Base Biológica (BBMI), PL 1999, c. 106. La ley BBMI establecía que todos los planes de cobertura de salud individuales y de grupos pequeños de Nueva Jersey que proporcionaban beneficios de gastos médicos también debían cubrir "enfermedades mentales de base biológica" (el autismo era una de las enfermedades enumeradas) y que los portadores no podían aplicar diferentes copagos, deducibles o límites de beneficios a esos BBMI.
Este nuevo requisito fue trascendental para el panorama del tratamiento del autismo en Nueva Jersey. Eliminó muchas de las razones dadas para denegar reclamaciones de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla para personas con autismo. Sin embargo, las afirmaciones sobre la terapia ABA continuaron siendo negadas con frecuencia.
Paridad hoy
La paridad en este contexto se formalizó cuando el gobierno federal aprobó la Ley de Equidad en Adicciones y Paridad en Salud Mental de 2008, también escrita comúnmente como MHPAEA. Cuando la MHPAEA se convirtió en ley por primera vez, se aplicaba sólo a planes de salud para grupos grandes. Desde entonces, la Ley de Atención Médica Asequible la ha ampliado para que se aplique a casi todos los planes de salud.
La regla general bajo MHPAEA es:
No puede haber limitación en el tratamiento de salud mental o conductual si no existe dicha limitación en sustancialmente todos los beneficios médicos y quirúrgicos en la misma categoría.
Las categorías no son pequeñas. Más bien, son categorías grandes y amplias que incluyen muchos tratamientos diferentes para una amplia variedad de enfermedades y afecciones. Las categorías que están sujetas a la prueba de “prácticamente todas” mencionada anteriormente son:
- paciente hospitalizado dentro de la red
- paciente internado fuera de la red
- paciente ambulatorio dentro de la red
- paciente ambulatorio fuera de la red
- Emergencia Dental
- de medicamentos con receta
Ejemplos
Participación de los padres
La terapia ABA es casi siempre un tratamiento ambulatorio y se incluiría en la categoría de pacientes ambulatorios dentro o fuera de la red (según el estado de la red de su organización proveedora de terapia ABA). Al aplicar el concepto de paridad a la terapia ABA, un proveedor no puede tratar la terapia ABA de manera diferente a como trata sustancialmente todos los tratamientos médicos o quirúrgicos ambulatorios. Si se enfrenta a una denegación de reclamación de terapia ABA, podría hacerse la pregunta: "¿Impondría mi proveedor la misma restricción de tratamiento en una afección médica ambulatoria, como la quimioterapia?"
Si la respuesta a esa pregunta es “no”, entonces la limitación del tratamiento o la denegación del reclamo pueden violar la MHPAEA.
Siguiendo ese ejemplo, imagine que una compañía de seguro médico tiene un requisito de participación de los padres para la cobertura ABA. Los padres de un niño autista de 14 años los inscriben en la terapia ABA, pero los reclamos son rechazados porque uno de los padres no estuvo presente ni participó durante las horas del tratamiento. Utilizando las preguntas anteriores, un análisis de MHPAEA podría preguntar "¿la aseguradora negaría el tratamiento de quimioterapia a un niño de 14 años simplemente porque el padre no estaba en la habitación con él durante la infusión?" Si la respuesta es “no”, entonces el reclamo de la ABA podría haber sido denegado indebidamente, en violación de la MHPAEA.
Límites de Dólar o Visita
Otro ejemplo de una posible infracción de la MHPAEA sería el límite de dólares o de visitas para el tratamiento. Por ejemplo, una aseguradora podría escribir en su póliza que permite solo $25,000 en cobertura de terapia ABA de cincuenta (50) sesiones de ABA en cualquier año del plan determinado. O, en un ejemplo similar, incluso si un límite en dólares no está escrito explícitamente en los documentos de la póliza, una aseguradora puede denegar un reclamo diciendo que el tratamiento del miembro ha excedido un monto en dólares establecido internamente para el tratamiento de terapia ABA.
Al aplicar la prueba MHPAEA, preguntaríamos: "¿Este plan también tiene un límite de dólares por visita en sustancialmente todos los beneficios médicos y quirúrgicos de la misma categoría?" Recuerde, estas son categorías grandes y amplias, como “atención ambulatoria dentro de la red”. Es casi seguro que la respuesta es “no”.
Este tipo de violación de la MHPAEA es fácil de detectar y, afortunadamente, se ha vuelto menos frecuente a medida que los proveedores cumplen más con las leyes federales y estatales de paridad de salud mental.
Exclusión ABA
Una de las principales preguntas que quedan es si la exclusión total de la terapia ABA de cualquier plan viola la MHPAEA.
Se puede argumentar de manera convincente que, sí, una exclusión total de la ABA probablemente viola las reglas sobre paridad de salud mental y conductual. La terapia ABA es el estándar de atención generalmente aceptado para el trastorno del espectro autista. Por lo tanto, para pasar la prueba MHPAEA, un plan de salud comercial que excluya la terapia ABA también tendría que excluir el estándar de atención generalmente aceptado para sustancialmente toda la atención ambulatoria en la misma categoría.
Sería casi imposible encontrar un plan comercial contemporáneo con esas amplias exclusiones, por lo que es lógico que un plan con una exclusión total de la ABA para el autismo viole la MHPAEA.
Resumen de ejemplos comunes
| Limitación del tratamiento | Respuesta | |
|---|---|---|
| tope del dólar Límite de sesión | Los topes en dólares y los límites de sesión son limitaciones de tratamiento cuantitativo que probablemente violan la MHPAEA. | |
| Requerir herramientas de evaluación específicas (por ejemplo, ADOS-2, ADI-R, CARS-2) antes de financiar el tratamiento | Si bien cada una de estas evaluaciones se utiliza ampliamente, no se requiere ninguna herramienta de evaluación específica para un diagnóstico válido. De hecho, las investigaciones apoyan la idea de que no se necesita un ADOS-2 para hacer un diagnóstico preciso y que la decisión de administrarlo debe ser tomada por el diagnosticador. |
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| Exclusión general de la terapia ABA del plan | La terapia ABA es el estándar de atención generalmente aceptado para la intervención en el autismo financiada por seguros. ¿Este plan excluye tratamientos que constituyen el estándar de atención generalmente aceptado para sustancialmente todos los beneficios médicos y quirúrgicos para pacientes ambulatorios? De lo contrario, se trata de una probable infracción de la MHPAEA. |
Cómo apelar una infracción de la MHPAEA
Una vez que sepa cómo es una infracción de la MHPAEA, ¿qué puede hacer al respecto? Como ocurre con cualquier denegación de seguro, puede apelarla.
Nosotros también podemos ayudar. Si desea hablar con un miembro de nuestro equipo de servicios de información, llámenos 800.4.AUTISMO o envíenos un correo electrónico a información@autismonj.org. Si bien no podemos ofrecer asesoramiento legal ni presentar ninguna apelación en su nombre, nuestro equipo de línea de ayuda compasivo y bien informado puede ayudarlo a comprender los conceptos establecidos en este artículo y brindarle referencias útiles y específicas a profesionales que podrían tomar una decisión más Rol activo.
Este proyecto está copatrocinado por la Fundación del Colegio de Abogados del Estado de Nueva Jersey y fue posible gracias a la financiación del Fondo IOLTA del Colegio de Abogados de Nueva Jersey. Para obtener información adicional sobre otras actividades de la Fundación relacionadas con el derecho, llame al 1-800-FREE-LAW o visite la Fundación en njsbf.org.
